本报记者 张菁
近日，备受关注的新版国家医保药品目录及首版商业健康保险创新药品目录正式发布。114种药品成功纳入医保，19种新药进入商保创新药目录，两份药品目录将于2026年1月1日起正式实施。
在2025年医保药品目录解读会上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇表示，经过8年努力，医保目录动态调整机制已基本成熟。此次医保商保“双目录”的同步推出，标志着我国多层次医疗保障体系建设迈出关键一步。
两份药品目录的背后，直指百姓关切的现实问题：如何用上更多新药、好药，切实减轻医疗费用负担。
哪些新药、好药进了“篮子”？看病能省多少钱？
此次进入医保目录的114种药品中，有36个肿瘤用药、12个糖尿病等慢性病用药、13个抗感染类药品、10个罕见病用药等，29种临床用不上或有更好替代的药品被调出目录。
“新增的114种药品中，有111种是5年内上市的新药，比例接近98%，其中50种为一类创新药，无论是比例还是数量都创下历年新高。”黄心宇介绍。
这意味着，大量近年刚获批的救命、救急药正逐步进入国家保障体系，对一些高价进口药形成替代，控制药品费用，为参保人和医保基金减轻负担。
其中，多个药品填补了长期存在的治疗空白。例如，用于治疗三阴性乳腺癌的国产创新药芦康沙妥珠单抗，其进入医保目录前，患者要么无靶向药可用，要么只能使用年费用高达70余万元的进口药。芦康沙妥珠单抗进入新版医保目录之后，在降价并经医保报销后，将极大缓解患者的经济压力。
“对于今年的医保目录，我最深的感受是‘全’与‘新’。”空军军医大学唐都医院药剂科副主任刘琳娜表示，“全”是指病种的覆盖，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域都有所覆盖；“新”在于目录新增的药品中很多都是创新药，解决了临床上一些疾病“无药可用”的困境。
除了“从无到有”，还有“从有到优”。例如，千元一针的“鼻炎网红药”司普奇拜单抗纳入医保后，结合本土化生产保障供应，将大幅降低患者用药负担，增加创新药物的可及性与可负担性。
黄心宇指出，今年新纳入医保的药品普遍具备“填补空白”“同类更优”“更具性价比”这三大特征。
医院能顺利开到这些医保好药吗？“最后一公里”如何打通？
药品进了目录，患者在医院能否顺利开到？这是“最后一公里”的关键。过去，部分谈判药品因价格较高、可能影响医院药占比或总额考核指标等原因，存在“进院难”问题。对此，国家与地方正合力疏通渠道。
“在定点医疗机构的总额预算管理中，国谈药费用不受医保总额限制，单独进行支付。2024年，北京市医保基金为国谈药单独支付了45亿元。”在解读会上，北京市医保局副局长颜冰介绍了该市的做法。
国家政策层面也有明确规定。据黄心宇介绍，医保定点医疗机构原则上应于2026年2月底前召开药事会，根据需要及时调整药品配备，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制等为由影响谈判药品落地。
对于医疗机构，刘琳娜表示，医保目录的快速更新，需要医生、药师、护士积极加强学习，跟上国家医保的步伐。同时，医院需要通过调整信息化模块、优化药品配备流程，确保目录内的新药、好药能尽快服务于临床。
此外，“双通道”供应机制继续发挥重要作用，除了在定点医院，患者也可以在指定的定点零售药店购买谈判药品并享受医保报销，这为药品可及性上了“双保险”。
商保目录对普通人意味着什么？“天价药”有望用上了吗？
本次调整的最大亮点之一是首次设立了商业健康保险创新药品目录。目录纳入的19种药品，几乎都是临床价值显著但价格昂贵、暂无法纳入基本医保“保基本”框架的前沿创新药。
其中，最受关注的是5款CAR-T细胞治疗产品。这类疗法对某些血液肿瘤效果确切且不可替代，但单针治疗费用超百万元，普通家庭难以承受。此外，目录还包含了治疗阿尔茨海默病的两款新型单抗、治疗罕见病的特效药等。
商保目录的设立，并非由基本医保直接支付，而是通过引导商业健康保险进行覆盖，为高价创新药开辟了全新的支付路径。医生可直接在院内开创新药，进行商保结算，提高了创新药的可及性，为商业保险扩大保障范围、优化服务提供现实场景。
黄心宇介绍，为推动商保目录药品入院，鼓励商业保险设计针对性产品，国家医保局给予商保目录内药品“三除外”的政策支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
“商保目录的发布为商业保险公司提供了经过权威筛选的药品清单，降低了其产品设计难度和风控成本。”浙江省医疗保障研究会副会长王平洋分析，商业保险公司要做好理赔数据管理与精算定价，同时要加强和医药企业的对接。
“医保是雪中送炭，保基本；商保是锦上添花，补缺口。医保和商保的联合，让临床有了更多的用药选择。”刘琳娜说。
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